Chirurgie réparatrice

L’importance esthétique et fonctionnelle de la face et sa complexité rendent les interventions chirurgicales de la partie encéphalique très délicates et cruciales.La chirurgie reconstructrice du visage regroupe l’ensemble des interventions visant à réparer les séquelles des traumatismes, des cancers et des brûlures au niveau du visage.

Le but de la chirurgie réparatrice est de reconstruire le visage en tenant compte de la dimension « esthétique », Il s’agit de proposer un algorithme décisionnel précis pour toutes perte de substance de la face en se basant sur les données de la littérature médicale ainsi que de l’expérience du chirurgien.

Réaliser une reconstruction oblige de savoir choisir la bonne indication en fonction de l’âge et de l’étiologie de la perte de substance.

Chirurgie des pertes de substances du cuir chevelu

Le scalp, au sens chirurgical, comprend la totalité du cuir chevelu, le front y compris les arcades sourcilières et la glabelle, la peau retro-auriculaire et mastoïdienne.

Diverses lésions peuvent rompre l’harmonie anatomique, esthétique et fonctionnelle de la face, parmi lesquelles les pertes de substances (PDS) qui peuvent être d’origine traumatique, infectieuse ou tumorale.

Seules les petites PDS dans cette région sont possibles pour la fermeture primaire et en général celles de taille moyenne et grande ou complexe nécessitent une reconstruction Les lambeaux sont une alternative permettant la prise en charge de ces pertes de substance.

Plusieurs types de lambeaux peuvent être utilisés : les lambeaux locaux, régionaux, et à distance. Les PDS de la portion céphalique du corps humain ont toujours suscité des questionnements avec crainte dans la société compte tenu de la défiguration. Il est impératif de reconstruire les fonctions altérées et l’esthétique en vue d’une réinsertion sociale.

Le cuir chevelu présente des particularités anatomiques car il s’agit d’une région pileuse, dont la pilosité est très variable tant sur le plan de la répartition que de la structure.

Cette chirurgie est dominée par deux procédés, principalement les lambeaux richement vascularisés qui peuvent être axialisés sur un pédicule, et les procédés d’expansion tissulaire qui augmentent considérablement les possibilités de couverture.

Il est important de souligner que les méthodes les plus classiques méritent de ne pas être oubliées, comme la cicatrisation dirigée, la greffe peut être utile dans la reconstruction temporale, voire frontale. Concernant le front, appliqué sur le muscle frontalis, la greffe conservera une certaine mobilité. Appliquée sur le périoste ou l’os laissé en cicatrisation dirigée, elle sera au contraire fixée.

Au niveau frontal et pour des pertes de substances modérées, elle ne présente pas de réel avantage sur la cicatrisation dirigée qui donne des résultats esthétiques souvent supérieurs en tenant compte du risque de rétraction cutanée de la cicatrisation dirigée. Elle peut être utilisée dans cette région pour accélérer la cicatrisation de larges pertes de substance et en cas d’impossibilité de reconstruction par lambeaux. Elle est simple, rapide, et facilite la surveillance carcinologique. L’inconvénient majeur est la dyschromie avec effet « patch ».

Pour limiter cet aspect, lorsque la perte de substance est très vaste, par exemple pour des séquelles de brûlure, il a été proposé de greffer l’ensemble de la sous-unité esthétique frontale avec une greffe de peau, au mieux totale.

Reconstruction des paupières :

Les paupières servent à protéger l’œil des agressions comme la poussière et d’autres corps étrangers ,en se fermant lors des clignements ou pendant le sommeil, elles permettent également de répartir les larmes sur la cornée afin de la garder humide.

Les plaies des paupières sont fréquentes, en particulier chez l’enfant. Au moment de la prise en charge, il faut savoir vérifier :

Si le septum orbitaire (membrane qui ferme l’orbite en avant) est atteint : si c’est le cas, il faut explorer l‘orbite radiologiquement et/ou chirurgicalement
Si le globe oculaire est intact : une plaie de paupière est une plaie du globe jusqu’à preuve du contraire
Si les canalicules lacrymaux sont arrachés (cas fréquent des morsures de chien au visage des enfants) : si c’est le cas, il faut les réparer sous anesthésie générale en urgence.
Remonter et regalber les fesses
Bandes de cou

Si la perte de substance est strictement cutanée, ou cutanéo-musculaire, l’exérèse suture est possible en axant son dessin sur le pli palpébral comme pour une chirurgie esthétique (blépharoplastie). Au besoin on symétrise le côté controlatéral sain.

Si la fermeture directe est impossible, une greffe de peau totale venant de la paupière controlatérale donnera un excellent résultat.

Pour des pertes de substance au delà du tiers de la paupière supérieure, on aura recours à un lambeau de la paupière inférieure. En cas de tumeurs, nous comptons deux types d’intervention :

L’exérèse

L’intervention a pour but d’enlever une partie ou la totalité de la tumeur à l’aide d’un bistouri. Elle est réalisée sous anesthésie locale ou générale. La durée de l’hospitalisation varie de quelques heures (ambulatoire) à 5 jours selon la nature et la taille de la tumeur.

La reconstruction des paupières

Elle est pratiquée lorsque la tumeur a été totalement retirée. Elle peut être effectuée au cours de la même intervention que l’ablation, ou quelques jours ou semaines plus tard si une autre exérèse est nécessaire. Dans ce cas, une peau artificielle peut être posée en attendant la reconstruction définitive.

La reconstruction des paupières doit aboutir à la protection du globe, mais également à la restauration du champ visuel et de l’esthétique du visage. La majorité des cas concerne des pertes de substance purement cutanées pour lesquelles des procédés simples de chirurgie plastique suffisent à apporter un résultat satisfaisant. Dans les pertes de substance complexes, parmi le grand nombre de techniques proposées, on distingue : celles qui utilisent des tissus venus des paupières : lambeaux ou greffes tarsoconjonctivales, lambeaux palpébraux de pleine épaisseur ; celles qui utilisent des greffes de muqueuse buccale et des lambeaux cutanés venus des régions voisines. Chaque chirurgien doit ensuite choisir la technique qui lui paraît la plus adaptée en fonction de son expérience.

La reconstruction des joues:

Une perte de substance au niveau des joues affecte le patient au niveau de la communication, la nutrition, l’hygiène bucconasale, et la fonction oculaire et l’esthétique de son visage.

Elle affecte de ce fait ses besoins primaires mais aussi sa vie sociale.

La reconstruction des joues est un travail assez compliquée en raison de la complexité de leur structure et du positionnement de cette région mais aussi de l’absence, au niveau du corps, de tissu identique.

Les principales causes des pertes de substance au niveau des joues sont :

Les tumeurs malignes :

Cette étiologie est la plus fréquente et peut être divisée en 2 catégories principales selon le site d’origine qu’elles impliquent : le palais avec l’arcade dentaire (cavité buccale) et le sinus maxillaire. Les tumeurs malignes des sinus paranasaux représentent 0,2% de toutes les tumeurs malignes et 3% de tous les cancers des voies aérodigestives supérieures. Les tumeurs palatomaxillaires représentent 8% des cancers de la cavité buccale et 5% des voies aérodigestives supérieures. Histologiquement le carcinome epidermoide est le plus fréquent à ce niveau.

Les tumeurs bénignes :

Il s’agit de cas rares. Parmi elles nous citons les tumeurs kystiques maxillaires comme les keratokystes, les ameloblastomes et les gros kystes radiculodentaires. On y retrouve aussi des tumeurs non kystiques comme les fibromes ossifiants et les myxofibromes. Certaines de ces tumeurs doivent être traitées de façon carcinologique, avec des marges d’exérèses importantes, à raison du risque de récidive. Les malformations vasculaires et les tumeurs d’origine vasculaire sont des étiologies aussi rares comme le sont par exemple les angiofibromes infantiles, les hémangiomes caverneux et les malformations arterioveineuses.

Les traumatismes :

Un traumatisme entrainant une PDS maxillaire est un traumatisme violent. Les traumatismes peuvent être distingués en 2 catégories:la traumatologie civile et la traumatologie balistique. Les accidents de la voie publique sont les plus incriminés en traumatologie civile. Les progrès en matière de sécurité routière ont fait baisser le taux d’accidents graves et conséquemment le risque de PDS maxillaire. Dans des rares cas ces PDS intéressent la région alveolodentaire, les piliers maxillomalaires et nasomaxillaires la paroi antérieure du sinus maxillaire et les parties molles perilabiales et nasales.Ces sont des PDS limitées mais toujours complexes à reconstruire.

Les infections :

Il s’agit souvent d’infections sur un terrain d’immunodépression comme les nécroses osseuses dues à la syphilis et la tuberculose chez des patients atteints par le SIDA ou les patients transplantés.

Nous pouvons aussi citer le virus de l’herpès qui peut provoquer des nécroses alvéolaires, les infections mycosiques comme l’aspergillose ou la mucormycose et le VIH. Le noma est une infection qui mérite une attention plus particulière en raison des lésions qu’elle génère. Ces lésions surviennent plus souvent chez des enfants dans des pays du tiers monde. Les procédés chirurgicaux de reconstruction des divers éléments de la face dont les joues qui peuvent être le siège de différentes lésions et traumatismes ont incontestablement connu des progrès considérables . L’arrivée des techniques de transplantation tissulaire à distance telles qu’autorisées par la microchirurgie de revascularisation a permis une évidente amélioration des résultats grâce au vaste choix des zones donneuses conduisant à des indications relativement précises selon le type anatomique des pertes de substance.

Reconstruction des lèvres :

Les lèvres sont constituées de toutes les parties molles qui forment la paroi antérieure de la cavité buccale. Elle sont situées à la partie médiane de l’étage inférieur de la face.

La lèvre supérieure forme avec la lèvre inférieure un ensemble dont le rôle est double fonctionnel et esthétique :

C’est également cette songle modèle qui assure la continence salivaire, grâce à la profondeur des vestibules, permet l’alimentation et participe à la phonation, ainsi qu’à l’élocution et principalement dans la prononciation de certaines consonnes.

Situées au centre de la face, les lèvres sont également un des éléments essentiels de l’apparence. Leur altération, même minime, perturbe déjà la beauté du visage.

Composées de multiples fibres musculaires aux nombreuses orientations directionnelles, elles sont aussi une des composantes primordiales de l’expression. Leurs mouvements, même les plus subtils, de la petite moue au large sourire, sont en effet susceptibles de traduire une très large gamme de sentiments. Elles jouent ainsi un rôle important dans la vie relationnelle. Les pertes de substance touchant la commissure sont dues, le plus souvent, à une lésion tumorale de la lèvre inférieure ou supérieure ou bien de la région jugale dont les marges d’exérèse incluent la commissure. Leur prise en charge repose sur des techniques chirurgicales souvent multiples dont il est nécessaire de bien connaître les principes afin de proposer la solution la plus adaptée à la pathologie et au terrain.

Les avantages et les risques de ces techniques, la durée du temps opératoire, le retentissement sur l’alimentation ainsi que les conséquences socioprofessionnelles doivent pouvoir être expliqués au patient. De nombreux lambeaux d’avancement, de rotation ou de transposition ont été décrits pour la reconstruction des pertes de substance de pleine épaisseur de la commissure labiale. Le plus connu est probablement le lambeau hétérolabial d’Estlander .Il s’agit d’un lambeau de rotation utilisant la lèvre inférieure ou supérieure pour reconstruire les defects juxta-commissuraux. Le lambeau élastique musculo-muqueux ou lambeau de Goldstein peut être utilisé pour les réparations des pertes de substance de la lèvre rouge. Les travaux de reconstruction des lèvres dans la chirurgie réparatrice de la face regroupent tous les travaux de réparation des séquelles traumatiques ,tumorales et les séquelles de NOMA.

Les pertes de substance touchant la commissure sont dues, le plus souvent, à une lésion tumorale de la lèvre inférieure ou supérieure ou bien de la région jugale dont les marges d’exérèse incluent la commissure. Leur prise en charge repose sur des techniques chirurgicales souvent multiples dont il est nécessaire de bien connaître les principes afin de proposer la solution la plus adaptée à la pathologie et au terrain.

Reconstruction auriculaire :

L’oreille est un organe, très fragile, est extrêmement sollicité dans la vie quotidienne , il est donc nécessaire d’en prendre soin. Les principales indications de la reconstruction des oreilles sont :

Les traumatismes

L’oreille est proéminente et est particulièrement exposée aux traumatismes (surtout le 1/3 supérieur). Parmi les causes principales (par ordre de fréquence) on relève:

Les malformations congénitales

Les déformations congénitales de l’oreille sont fréquentes, nous citons :

La microtie, qui réunit deux conditions

une oreille externe déformée et de petite taille. Il s’agit d’une affection congénitale rare touchant surtout les garçons et plus fréquente chez les hispaniques, les asiatiques, en Amérique centrale et du sud (Andéans); elle est rare en Europe. Son étiologie demeure à ce jour incertaine (pas de mutation génétique identifiée) bien que Craig avance l’hypothèse d’une ischémie tissulaire in utéro empêchant la fusion des bourgeons auriculaires.

Plusieurs facteurs favorisants ont été décrits dans la littérature, tels que l’exposition prénatale à certains toxiques (isotrétinoïne, thalidomide, alcool ou mycophénolate) ainsi que le diabète maternel .

Pavillon décollé

Le pavillon décollé ou proéminent correspond à une augmentation de la distance mastoïde-hélix qui est normalement de 1,5 à 2 cm. Il résulte de 3 facteurs diversement associés : une ouverture de l’angle céphaloconqual, une hypertrophie de conque et un défaut de plicature de l’anthélix. Isolé, il s’agit plus d’une variante de la normale que d’une malformation.

Appendice préauriculaire

C’est une petite masse tissulaire sessile ou pédiculée, préauriculaire pouvant contenir une armature cartilagineuse (enchondrome). On parle aussi de polyoties pour désigner des appendices essentiellement cutanés multiples. Il est unique ou en touffe.

Il correspondrait à un vestige de bourgeon (colliculus branchiali externi) surnuméraire ou à la fragmentation d’un bourgeon normal. Le plus souvent isolé, sa présence impose cependant la recherche d’une atteinte associée de l’oreille moyenne.

Autres malformations

il s’agit d’une anomalie non héréditaire, particulièrement fréquente au Japon et rare chez les Caucasiens, qui comprend une hypoplasie de la racine supérieure de l’anthélix avec un pli cartilagineux anormal unissant l’anthélix à la région postérosupérieure de l’hélix qui apparaît pointue.

Il s’agir d’un enfouissement sous le scalp du tiers supérieur du pavillon

Lobule congénitalement bifolié, gros lobule, lobule adhérent, absence de lobule Les pertes de substances étendues de l’oreille, congénitales ou acquises, sont stigmatisantes par leur rançon esthétique et fonctionnelle majeures et ce, parfois chez des enfants en plein développement, d’où l’importance de ce chapitre dans la chirurgie réparatrice de la face. La reconstruction des pertes de substances larges de l’oreille constitue un vrai challenge chirurgical qui, bien que décrit depuis dans la littérature médicale , impose une connaissance anatomique irréprochable et une aisance en matière de chirurgie.