TRAITEMENT DES CICATRICES DISGRACIEUSES
Les cicatrices sont le résultat d’un processus de cicatrisation qui débute dès l’agression qui a détruit le revêtement cutané. Différentes phases se succèdent alors sous la dépendance de facteurs dynamiques locaux, régionaux et systémiques.
Le mécanisme est complexe, sous la dépendance de nombreux facteurs La peau est une barrière anatomique solide qui isole et protège l’organisme du milieu extérieur. Lorsqu’elle subit une brèche, le processus de cicatrisation met en jeu un grand nombre de types cellulaires.
Le processus de cicatrisation est classiquement décrit selon 3 phases successives. Au cours de la phase vasculaire et inflammatoire se créer un caillot de fibrine dans la plaie tandis que des cellules inflammatoires sont recrutées afin d’assurer la détersion de la plaie.
La phase proliférative permet la réparation tissulaire dermique et épidermique aboutissant à l’épithélialisation de la plaie. La phase maturation permet le remodelage de la matrice extra cellulaire.
Il faudra bien connaitre le processus de cicatrisation normal afin de comprendre le niveau du dysfonctionnement au cours de la cicatrisation pathologique.
Cicatrisation pathologique
La cicatrisation hypertrophique et chéloïde Durant la phase de maturation, l’organisation des fibres de collagène conditionne l’aspect final de la cicatrice. La perturbation de ce processus peut mener à une production excessive et anormale de collagène aboutissant à une cicatrice hypertrophique ou chéloïde. Elles peuvent survenir suite à tout type de traumatisme ayant entrainé une plaie cutanée avec mise en route des processus de cicatrisation.
Toutes deux se présentent comme un placard induré, surélevé, irrégulier et peuvent être prurigineuses et douloureuses. La cicatrice chéloïde est caractérisée par un désordre fibroprolifératif siégeant dans le derme réticulaire. Il s’agit d’un processus spécifique à l’être humain qui apparaît lors de la cicatrisation d’une effraction cutanée chez des individus prédisposés. La cicatrice hypertrophique se différencie de la chéloïde essentiellement par deux caractéristiques: elle reste confinée dans la limite de la plaie initiale sans la dépasser et à tendance à régresser dans le temps.
La rétraction cicatricielle est un phénomène physiologique mais elle peut devenir pathologique lorsqu’elle est excessive. La cicatrice rétractile peut alors être problématique sur le plan esthétique mais surtout sur le plan fonctionnel. Les facteurs de risques de cicatrice rétractiles sont les cicatrices perpendiculaires à un pli, les cicatrices périorificielles, les cicatrices de brulure et les cicatrices de l’enfant (croissance du squelette supérieure à la croissance de l’enfant). Les brulures peuvent évoluer en cicatrisation hypertrophique, chéloïde ou rétractiles suivant l’environnement (tension ou non sur les berges de la cicatrice).
Les rétractions sont le résultat de la fibrose des plans superficiels intéressants la peau, le tissu sous-cutané et parfois même les muscles sous-jacents.Il se créer un déficit cutané proportionnel à l’importance de la rétraction.
Le traitement des cicatrices est représenté essentiellement par les lasers. Les lasers à colorant pulsé ont démontré une efficacité sur la texture, la rougeur, la taille et la souplesse des cicatrices et sont largement utilisés de nos jours. Ces lasers PDL se sont très tôt révélés efficaces, non seulement dans le traitement, mais aussi dans la prévention des cicatrices hypertrophiques.
Les lasers avec action de destruction tissulaire
Leur objectif est de détruire la cicatrice chéloïde plus ou moins profondément et sur une surface plus ou moins importante.Ils peuvent être utilisés comme un moyen de réaliser une véritable « excision » centrale de la cicatrice, sous anesthésie générale. Des pansements sont donc nécessaires pendant plusieurs semaines après le traitement et les récidives sont très fréquentes. Ils n’ont donc pas d’intérêt par rapport à l’excision chirurgicale qui est suivie de seulement 15 jours de pansements et ont été abandonnés.
Le peeling chimique consiste à appliquer des topiques cutanés dans le but de détruire les couches les plus superficielles de l’épiderme et de provoquer une nouvelle cicatrisation.
Les peelings peuvent être divisés en quatre classes en fonctions de la profondeur de leur action. Le peeling très superficiel ne détruit que le stratum corneum sans provoquer de cicatrisation en dessous du statum granulosum. Le peeling superficiel détruit une partie ou tout l’épiderme jusqu’à la couche basale (Acide glycolique de 50 à 70%, appliquée 2 à 20 minutes).
Le peeling chimique
Le peeling de profondeur moyenne détruit une partie du derme papillaire (Acide glycolique 70% appliquée 3 à 30 minutes).
Le peeling profond détruit la couche épidermique, le derme papillaire et s’étend jusqu’au derme réticulaire (Phenol 88%). Le peeling profond est le plus efficace pour stimuler la synthèse de nouveau collagène mais sa toxicité est importante. Le phenol peut provoquer des arythmies cardiaques et il est donc nécessaire de mettre en place un monitoring cardiaque et une sédation au cours de la procédure.
La prise en charge des cicatrices pathologiques est donc multimodale. Elle débute par la prévention d’une cicatrisation anormale en minimisant les facteurs de risque autant que possible, d’autant plus lorsqu’il s’agit d’une cicatrice chirurgicale. Il faudra alors diminuer au maximum les tensions exercées sur les berges de la cicatrice en plaçant les incisions dans les zones de moindre tension, parallèles aux lignes de Langer. L’inflammation devra être contrôlée en évitant autant que possible l’utilisation de matériel prothétique et en appliquant un protocole de pansement adapté. Lorsque le risque de cicatrisation anormale est malgré tout élevé, l’application d’un traitement préventif devra être discutée afin de guider la cicatrisation.
Les modalités de prise en charge de cicatrices pathologiques constituées dépendent du type de cicatrice. La cicatrice doit être évaluée de manière objective, la prise de photographies tout au long de la prise en charge est alors très utile.
Les cicatrices hypertrophiques et chéloïdes sont fréquentes et responsables d’une altération de la qualité de vie des patients. La prise en charge doit être adaptée non seulement à la cicatrice (localisation, taille, symptômes associés…) mais aussi au patient, à sa motivation et à l’observance prévisible aux différents traitements disponibles. Les injections intra lésionnelles de corticoïdes, le laser, la pressothérapie, les produits siliconés, la cryothérapie sont les traitements les plus largement développés dans cette indication et pourront être associés entre eux ou à un traitement chirurgical. D’autres thérapeutiques prometteuses sont en cours de développement pour améliorer leur prise en charge qui reste un défi majeur à ce jour.
