Séquelles de brûlures
Les séquelles de brûlures représentent un chapitre très important en chirurgie esthétique car la peau est un organe très exposé et d’une très grande valeur esthétique.
La peau assure une fonction protectrice contre les agressions physiques, chimiques et biologiques extérieures, nécessaire à la survie de l’organisme. Elle joue aussi un rôle dans la régulation thermique, l’excrétion, l’immunité, et la synthèse de la vitamine D. La peau est aussi un excellent capteur d’informations extérieures grâce aux milliers de terminaisons nerveuses qu’elle contient.
De plus, les nombreux vaisseaux sanguins qui traversent le derme transportent 8 à 10% du sang en circulation dans le corps, ce qui fait de la peau un important réservoir sanguin. Il est donc évident que l’intégrité de la peau est vitale. La peau humaine normale est constituée de trois couches dont les cellules interagissent ensemble afin d’assurer les différentes fonctions de la peau.
La couche la plus superficielle, l’épiderme, est mince et composée d’un épithélium pavimenteux stratifié et kératinisé. Elle est attachée à une couche interne plus épaisse, formée de tissu conjonctif, le derme. La dernière couche, l’hypoderme, est la couche sous-cutanée, composée de tissus conjonctifs auréolaires et adipeux. Les fibres du derme s’y rattachent et fixent ainsi la peau puisque l’hypoderme est lui- même fermement attaché aux tissus et organes sous-jacents.
La brûlure est une destruction partielle ou totale de la peau et des tissus sous jacents sous l’effet d’un agent vulnérant. Il existe une diversité des causes de brûlure: le gaz, l’eau et les fluides bouillants (l’huile bouillante 200 °C, le café, le thé, le lait et les sauces…), les flammes, les explosions, le courant électrique, les produits chimiques tels que l’acide et les radiations, l’ensemble peut être réparti en quatre grandes catégories: brûlure thermique, brûlure électrique, brûlure chimique et brûlure par radiation.
La détermination de la gravité d’une brûlure se fait en prenant en considération certains éléments. La pondération de ces différents facteurs permet l’établissement d’indices de gravité et une classification simple des patients en rapport avec les risques encourus (vitaux et non vitaux) et le type de prise en charge souhaitable.
Sur le plan chirurgical, en fonction de la profondeur de la brûlure, le chirurgien doit opter pour un choix dichotomique: cicatrisation dirigée ou assistée et décider des zones à greffer. La cicatrisation dirigée est une méthode chirurgicale à part entière, qui peut être indiquée chaque fois qu’une perte de substance n’est pas suturable mais que son sous-sol est correctement vascularisé, sans exposition d’organe noble.
La cicatrisation spontanée est dite « dirigée » par le chirurgien, qui doit la surveiller régulièrement pour s’assurer de l’absence d’infection, qui peut l’accélérer par l’excision chirurgicale au stade de détersion, qui peut aplatir un bourgeon hypertrophique, et qui peut raccourcir l’évolution au stade d’épidermisation par une greffe cutanée. Certaines régions du corps se prêtent mieux que d’autres à la cicatrisation spontanée.
Ayant pour avantage de rétrécir la surface de la perte de substance cutanée initiale et de la réparer sans cicatrices supplémentaires, la cicatrisation dirigée peut être utilisée à titre exclusif ou préparatoire à une greffe ou un lambeau. Si le terrain est sain, la cicatrisation survient dans tous les cas, quelle que soit la nature du pansement, qui importe finalement très peu en chirurgie.
Avantages
Le geste consiste a une ablation couche par couche, au rasoir, des tissus brûlés jusqu’au plan viable repéré par la qualité du saignement, on parle alors d’excision tangentielle. L’ablation en un bloc de la peau brulée et de l’hypoderme constitue une avulsion, elle atteint le plus souvent le fascia musculaire. La graisse est un tissu mal vascularisé, mauvais socle pour les greffes et lit idéal pour les infections. Lorsque la profondeur est difficilement évaluable l’excision est tangentielle et lorsque la brûlure est superficielle ou profonde on préfère l’avulsion.
Les différents moyens dont dispose le thérapeute pour couvrir transitoirement ou définitivement la brûlure sont :
L’allogreffe
Il s’agit de peau humaine appartenant à deux individus différents. La plupart des prélèvements de peau sont réalisés dans le cadre de prélèvement multi-organe, un certain nombre sur donneur décédé dans un délai de 8 à 12 heures.
L'autogreffe
Où la peau est prélevée du sujet lui même, si possible à un endroit peu visible (cuisse, bas du ventre, cuir chevelu). La greffe peut être soit superficielle, ne prélevant que des couches superficielles de la peau, soit totale, prélevant la peau dans toute son épaisseur. L’intérêt de l’autogreffe est l’absence de rejet immunitaire. Les tissus du sujet établissent progressivement des connexions avec le greffon et en une dizaine de jours environ, la greffe prend. Les greffes de peau superficielles sont réservées aux zones peu apparentes. Lorsque la greffe est totale, la zone traitée cicatrise mieux et son aspect se rapproche davantage de celui de la peau d’origine: on la réserve généralement au visage.