LES NÆVUS (GRAINS DE BEAUTÉ)
Les nævus sont des tumeurs bénignes acquises. Ce sont les tumeurs les plus fréquentes des tumeurs du système mélanocytaire ; elles sont représentées par : les nævus encore appelés nævus pigmentaires ou nævus mélanocytaires, nævus communs ou nævus banaux mais plus communément aussi « grains de beauté ». Il s’agit de tumeurs cutanées développées à partir des mélanocytes qui se groupent en amas ou thèques dans l’épiderme et/ou le derme. L’origine de ces nævus dits « communs ou acquis » qui sont apparus après la naissance et qui sont les plus nombreux, est discutée. Ils pourraient résulter de mutations somatiques très tardives ce qui expliquerait leur caractère très localisé, et se constituer secondairement à partir des mélanocytes matures normalement constitutifs de l’épiderme.
Les phénomènes malformatifs sont représentés par :
- Les nævus congénitaux
- Les mélanoses dermiques : tache mongolique, nævus d’Ota...
Au cours de l’embryogénèse, la différenciation terminale des mélanocytes serait trop précoce et/ou leur migration serait bloquée dans le derme et l’hypoderme. Ceci expliquerait la formation des nævus congénitaux géants, ainsi assimilés à des malformations ou à des dysembryomes. Des mutations autosomiques survenant tardivement dans l’embryogenèse pourraient expliquer ces phénomènes.
Les tumeurs malignes
Ce sont les mélanomes, qui font l’objet de : Tumeurs cutanées épithéliales et mélaniques : mélanomes.
Les cellules mélanocytaires constituant les nævus sont regroupées en thèques (amas). On distingue plusieurs formes histologiques de nævus selon la répartition de ces thèques :
- Nnævus jonctionnel : les cellules se disposent de façon dispersée en nappe dans la couche basale et en thèques prédominant dans la couche basale de l’épiderme
- Nævus dermique : prolifération mélanocytaire strictement intradermique
- Nævus mixte ou composé : les thèques se disposent à la fois dans le derme et à la jonction dermo-épidermique.
Les mélanocytes constituant les nævus ont des aspects variables selon leur siège : volontiers globuleux ou « épithélioïdes » à la jonction dermo- épidermique, et plus fusiformes, ou « neuroïdes », dans le derme.
La composante jonctionnelle, très marquée chez l’enfant, diminue voire disparaît au cours du vieillissement.
Les nævus partagent les mêmes facteurs de risque que le mélanome, en particulier le phototype : ils sont tous les deux plus fréquents chez les sujets :
- Avec des cheveux de couleur blonde ou rousse
- Avec le teint et les yeux clairs
- Présentant :
- Une faible capacité de bronzage
- Une forte sensibilité aux expositions solaires
- Une forte tendance aux coups de soleil
- Ainsi que ceux présentant de nombreuses éphélides
L’exposition solaire favorise par ailleurs l’apparition des nævus. La dépression immunitaire , quelle qu’en soit la cause (chimiothérapie, greffe d’organe, infection VIH…) accroît également le nombre de nævus. La transformation des nævus communs en mélanome est possible (on peut trouver au sein d’une même lésion la coexistence de lésions histologiques évocatrices de mélanome et des résidus næviques), mais reste un événement exceptionnel.
La probabilité pour un nævus de se transformer en mélanome est très faible. La majorité des mélanomes naissent en dehors de tout nævus mélanocytaire, en peau antérieurement saine et aux dépens des mélanocytes normalement disposés le long de la jonction dermo-épidermique, la plupart des nævus restant stables. Le risque de transformation des nævus congénitaux de petite taille semble très faible et comparable à celui des nævus communs. Les nævus congénitaux géants sont considérés comme des précurseurs potentiels de mélanome.
Leur risque de transformation est estimé entre 5 et 20 %. Comme ils sont très rares, seule une infime partie des mélanomes (inférieure à 0,1 % de l’ensemble des mélanomes) dérive d’une telle lésion.
Les nævus communs sont des marqueurs de risque de mélanome
- Lorsque présents en grand nombre
- Particulièrement lorsqu’ils sont de grande taille (>à 5mm)
- Lors de la présence d’un grand nombre de nævus cliniquement atypiques
- Surtout s’il existe des antécédents familiaux de mélanome
- Dans la race blanche, ce sont les facteurs de risque les plus importants de mélanome
La majorité des mélanomes naissent en dehors de tout nævus mélanocytaire, en peau antérieurement saine (mélanome de novo ) et aux dépens des mélanocytes normalement disposés le long de la jonction dermo-épidermique, la plupart des nævus restant stables.
Le risque de transformation des nævus congénitaux de petite taille semble très faible et comparable à celui des nævus communs.
L’exérèse d’un nævus ne provoque pas sa transformation (idée reçue à combattre).
L’exérèse d’une lésion pigmentée suspecte ne doit jamais être différée, car seule l’analyse histologique permet un diagnostic de certitude et affirme la nature de la lésion.
Le traitement des nævus repose sur l’exérèse.
Elle peut être :
- Demandée par le patient pour un nævus qu’il juge disgracieux (nævus tubéreux et/ou pileux du visage...)
- Demandée à titre confort (nævus régulièrement traumatisé...). Elle doit toujours être pesée dans les localisations à risque de rançon cicatricielle. Les modalités d’exérèse des nævus sont communes à toutes les indications :
- Exérèse sous anesthésie locale à l’aide d’un bistouri à lame, en passant à 2 mm des limites macroscopiques de la lésion ;
- Un examen histologique de la pièce d’exérèse sera systématiquement pratiqué.
Indépendamment de toute question de taille, les nævus congénitaux peuvent être inesthétiques et leur surveillance est parfois difficile du fait de leur morphologie et en particulier de leur surface irrégulière ; leur exérèse se discute au cas par cas.
L’exérèse préventive précoce des grands nævus congénitaux serait souhaitable, mais n’est pas toujours réalisable en pratique. Elle est plus facile dans les premiers mois de la vie. La surveillance des sujets à risque de mélanome consiste en une surveillance médicale régulière (au moins annuelle) et à vie.
Elle doit être impérativement couplée à une autosurveillance de la part du patient. Comme il est parfois difficile pour le patient comme pour le praticien d’identifier de façon précoce un mélanome parmi plusieurs nævus souvent atypiques, une surveillance photographique ou dermatoscopique, ou des calques peuvent être utiles.