Traumatologie faciale
les traumatismes de la face peuvent schématiquement revêtir deux formes. L’une grave, fort heureusement rare, engageant le pronostic vital car responsable d’un syndrome hémorragique ou d’une obstruction des voies aériennes supérieures. L’autre, beaucoup plus fréquente, ne mettant pas en jeu le pronostic vital, mais susceptible d’entraîner des complications fonctionnelles et/ou esthétiques si le traumatisme est mal pris en charge. Les principales étiologies sont :
les traumatismes de la face peuvent schématiquement revêtir deux formes. L’une grave, fort heureusement rare, engageant le pronostic vital car responsable d’un syndrome hémorragique ou d’une obstruction des voies aériennes supérieures. L’autre, beaucoup plus fréquente, ne mettant pas en jeu le pronostic vital, mais susceptible d’entraîner des complications fonctionnelles et/ou esthétiques si le traumatisme est mal pris en charge. Les principales étiologies sont :
Fracture de la mandibule
Les fractures de la mandibule occupent une place très importante en traumatologie faciale de par leur fréquence, leurs répercussions sur la fonction manducatrice et l’esthétique de la face, elles constituent un motif fréquent de consultation en chirurgie maxillo-faciale. Du fait de sa position projetée et de sa mobilité, la mandibule se trouve exposée dans les traumatismes.
Les étiologies des traumatismes faciaux et des fractures mandibulaires varient selon le contexte géographique, démographique et socioéconomique. Les plus grandes séries de la littérature s’accordent sur le fait que les rixes représentent l’étiologie principale (50 à 60% des fractures mandibulaires). Les accidents de la voie publique, eux, sont en nette régression.
Les fractures mandibulaires sont caractérisées par deux données fondamentales : la présence des dents et des deux articulations spécifiques temporo-mandibulaires.
La topographie et la gravité des fractures mandibulaires dépendent d’une part, du type de traumatisme et d’autre part, de la composition de l’os mandibulaire et de son entourage. Ainsi, la densité osseuse et l’implantation dentaire modifient directement la résistance mandibulaire aux chocs.
En raison de sa position anatomique avancée entre la face et le cou et de sa morphologie particulière, la mandibule est particulièrement exposée sur le plan de la pathologie traumatique cervico-faciale.
La mandibule peut se fracturer sous l’influence d’un choc direct et dans ce cas la fracture se produit au niveau du point d’impact du traumatisme.
Dans le cas d’un choc indirect la fracture se produit à distance du point d’impact si la déformation infligée à l’os est supérieure à ses possibilités d’élasticité et cela au niveau des zones de faiblesse à savoir angle et col du condyle.
La morphologie arciforme de la mandibule et l’association non exceptionnelle de ces deux mécanismes, direct et indirect, expliquent la fréquence des traits de fracture multiples.
Le déplacement des segments osseux fracturés est fonction :
- De la direction et de l'énergie du traumatisme.
- Du siège, du nombre et de la direction du ou des traits de fracture (notion de trait favorable ou défavorable).
- De l'état dentaire, amplitude réduite par la présence de dents sur l'arcade fracturée ou l'arcade maxillaire antagoniste (dent butée), amplitude exagérée en cas d'édentement.
- De l'action des muscles manducateurs. On distingue trois types de déplacements : torsion et angulation dans le plan frontal, le chevauchement dans le plan horizontal et le décalage dans le plan vertical.
Malgré la multitude des méthodes de traitement et l’évolution des idées, les objectifs restent inchangés : il faut rétablir la fonction et l’anatomie le plus rapidement possible. Une thérapeutique bien adaptée exige une parfaite connaissance des bases anatomiques et biomécaniques de l’os mandibulaire.
Les buts du traitement des fractures de la mandibule consistent à rétablir l’articulé dentaire habituel du sujet, la fonction masticatoire et l’esthétique de la partie inférieure du visage.
Il existe plusieurs méthodes chirurgicales en traumatologie faciale,la plus utilisée est la méthode intra focale qui consiste en un abord direct du foyer de fracture « à ciel ouvert » le plus souvent par voie muqueuse, cet abord permet de contrôler la réduction et la contention des fractures déplacées.
Fracture de l'orbite
L’orbite est une région stratégique. Sa situation au carrefour entre le crâne et la face et la richesse de ses éléments constitutifs expliquent la gravité potentielle de ses atteintes sur le plan fonctionnel, esthétique et vital. Les fractures de l’orbite constituent un défi diagnostique et thérapeutique en traumatologie faciale.La prise en charge de ces traumatismes est multidisciplinaire et nécessite une étroite collaboration entre chirurgien maxillo- facial, neurochirurgien et ophtalmologue.
Les fractures isolées du plancher de l’orbite résultent d’un choc direct, antéropostérieur, sur le globe oculaire. La pression sur le globe oculaire crée une hyperpression intraorbitaire à l’origine de la fracture par un mécanisme indirect. Le plancher est la paroi la plus vulnérable en raison de sa très faible épaisseur mais la paroi médiale, de configuration identique, peut également être atteinte. L’examen ophtalmologique (acuité visuelle, fond d’œil et test de Lancaster) est impératif, de même que le scanner.
Les indications du traitement chirurgical dépendent essentiellement de la gravité des fractures orbitaires, de l’importance des déplacements et de leurs conséquences fonctionnelles.
La région orbitaire est fréquemment atteinte lors des traumatismes du massif facial supérieur et des confins crânio-faciaux En dehors de ces situations urgentes, la réparation des fractures de l’orbite est réalisée à distance, afin de permettre la résorption de l’œdème.
Fracture du nez
Le nez est la première partie des voies respiratoires, constitué de la pyramide nasale et des fosses nasales.
Les fractures nasales sont les plus fréquentes en traumatologie faciale et doivent être suspectées devant tout traumatisme facial. Elles sont le plus souvent isolées mais, dans les traumatismes graves, peuvent être associées à des fractures du complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire.
Elles concernent surtout les os propres du nez, moins souvent la cloison nasale (fracture, luxation). Elles sont volontiers hémorragiques du fait d’une vascularisation abondante par un système d’arcades artérielles. L’interrogatoire retiendra une déformation ancienne connue et le mécanisme de la fracture, le plus souvent un impact latéral à l’origine d’un déplacement controlatéral. L’interprétation de l’inspection est difficile du fait de l’œdème sauf en cas de prise en charge très précoce ; elle recherche une ecchymose infraorbitaire, une déviation de l’axe de la pyramide nasale ou une plaie. La rhinoscopie antérieure est systématique afin d’éliminer un hématome de cloison, complication rare mais grave. La palpation recherche une mobilité des os propres du nez, un emphysème sous-cutané, et un enfoncement de la glabelle. Le diagnostic est clinique, l’imagerie est donc inutile sauf en cas de suspicion de complication. Le cas échéant, une indication chirurgicale sera posée lors d’une consultation posturgence vers le cinquième jour, après un examen dont la rentabilité sera augmentée après régression de l’œdème. Les risques spécifiques d’une fracture nasale sont :
- L’hématome de cloison, urgence chirurgicale motivée par un risque de surinfection, de nécrose et de perforation.
- La désinsertion cartilagineuse, pouvant aboutir à une nécrose du cartilage lors des fractures dites en « coup de vent »
- Les rétractions secondaires, lors des plaies de l’orifice narinaire -Le choc hémorragiques, lors des épistaxis incontrôlables.
- Une conséquence esthétique, donc psycho-socio-professionnelle ; une conséquence fonctionnelle, par modification de la rhéologie.
La prise en charge d’une fracture des os propres du nez en traumatologie faciale se fait à distance. Elle consiste en une réduction des déplacements osseux et cartilagineux par voie endonasale, suivie d’une contention interne par méchage, et externe par attelle plâtrée.
On rajoute à ces fractures, les fractures zygomatiques,les fractures,les fractures du complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire (CNEMFO) et les fractures occluso-faciales ou disjonctions crânio-faciales.
Les traumatismes faciaux nécessitent une prise en charge spécialisée par un chirurgien maxillo-facial. Toutefois, le degré d’urgence de cette prise en charge spécialisée dépend du type de lésions. Ainsi, lorsque la lésion met en jeu le pronostic vital (existence d’une hémorragie active ou obstruction des voies aériennes) ou fonctionnel (baisse de l’acuité visuelle, paralysie oculomotrice), le patient doit être orienté en urgence vers une équipe associant médecin urgentiste, médecin réanimateur et chirurgien maxillo- facial. Dans le cas contraire, le patient peut être adressé dans un second temps au spécialiste.